Gmina Stare Juchy
19-330 Stare Juchy, Plac 500-lecia 4, woj. warmińsko-mazurskie;  tel./fax (87) 619 90 53, tel.(87)  619 90 71,
e-mail: ug@stare-juchy.pl ;  www.stare-juchy.pl

Aktualizacja kalkulacji przewidywanych kosztów
9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł	
2	Inne środki finansowe ogółem13):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	zł	
	2.1	Środki finansowe własne13)	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego13)	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych13), 14)	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych,
który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe):		
			...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................			
	2.4	Pozostałe13)	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy15)	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego16)	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji17)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji18)	%	
___________________________________________________
13) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
14) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
15) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.
16) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
17) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
18) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.	

8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ..................
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik
nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
Kategoria
kosztu	Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)	Liczba
jednostek	Koszt
jednostkowy
(w zł)	Rodzaj
miary	Koszt
całkowity
(w zł)	z wnioskowanej
dotacji
(w zł)	z innych środków
finansowych6)
(w zł)	z wkładu
osobowego7)
(w zł)	z wkładu
rzeczowego8), 9)
(w zł)	Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogra-
mem	
I	Koszty merytoryczne10)	
	Nr
poz.	Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta)										

												

												
	Razem:							
_________________________________
6)	Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.
7)	Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.
8)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.
9)	Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej
organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.
10)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.	

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne11)	
	Nr
poz.	Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta)										

												

												
	Razem:							
III	Planowane koszty
poszczególnych oferentów
ogółem12):	..................................................... :
(nazwa oferenta 1)							
		..................................................... :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:							
_________________________________
11)	Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu.
W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
12)	Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.	

.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)	Data ........................................................................